INFORMACION SOBRE EL (LA)NIÑO(A)
Nombre de(la) nino(a)_________________________________________Edad___________
Dirección _____________________________________________Teléfono No____________
Cuidad ________________________________________________Código Postal_________
Escuela________________________________________________Grado_______________
Lugar de Nacimiento___________________________________Fecha de Nacimiento______
Que tipo de cuidado requiere?____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Recomendado(a) por _____________________Fecha _____________Teléfono No._________
INFORMACION SOBRE LA FAMILIA
Nombre Dirección Legar de Nacimiento
Padre_______________________________________________________________________
Madre______________________________________________________________________
Cuanto tiempo viven en Santa Cruz? ______________________________________________
Hermanos, hermanas u otras personas que viven en el hogar con Uds.:
Nombre Dirección Legar de Nacimiento
1. __________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________________
Algun miembro de su familia ya ha recibido asistecia del grupo Omega Nu?_______________
Si su respuesta fue afirmativa, indiquen el nombre y ano en que reciben la ayuda________________________________________________________________________
INFORMACION SOBRE SUS INGRESOS
Nombre del Empleador Empleado Permanente Salario
o por temporada?
Padre________________________________________________________________________
Madre________________________________________________________________________
Otra persona___________________________________________________________________
Reciben alguna ayuda adicional? No_____ Si_____ De donde?________________________
INFORMACION ADICIONAL
Alquiler o pago mensual de su casa?_______________ Gastos de Alimentos por Mes:$_______
Gastos medicos? _______________________________________________________________
Algun otro gasto considerable?____________________________________________________
Entiendo y estoy de acuerdo con que se entregue cualquier información pertinente al(la) Director(a) de la Organización Omega Nu. Comprendo que esta informaciónserá tratada confidencialmente.
Asimismo, doy mis aseguranzas de quo no hare responsable, a la Organizaciòn Sigma Alpha Omega Nu, al Distrito de Escuelas Primarias o Secundarias de la Cuidad de Santa Cruz, o a cualquier individuo, organizaciòn u organizaciones encargados de proveer parte o todos los servicios solicitados, de cualquier dano que pudiera ocurrir al prestar dichos servicios.
Fecha___________Firma del Padre o de la Madre del Estudiante______________________________